喉頭温存療法

正常の喉頭と喉頭癌

はじめに、正常ののど（喉頭）と、進行した喉頭癌の所見を紹介します。

TNM分類

癌の進行度は、原発の癌がどのくらいの大きさ、広がりになっているか(T)、所属リンパ節にどれほど転移しているか(N)、遠隔臓器への転移はあるか(M)、の3つの要素で決められています。これをTNM分類といいます。

基本的な治療方針はT分類で決定する

喉頭癌の場合、原発の癌の広がり(T)が治療方針決定に重要です。一般的に、T1とT2の早期癌は放射線治療、T3とT4および再発癌は喉頭全摘術で治療されています。これは当院においても、考え方の基本となる治療方針です。

「基本的な治療方針」の課題

しかし、さきほどの「基本的な治療方針」のみでは、以下のような課題が出てきます。

米国臨床腫瘍学会の提言

国臨床腫瘍学会（American Society of Clinical Oncology: ASCO）をはじめ、さまざまな領域で喉頭の機能を温存する治療についての提言がなされています。そのなかで、いくつか重要なことが明らかになってきました。

ASCO の臨床診療ガイドライン2018¹⁾によると、「T1,T2喉頭癌の患者は最初に鏡視下による切除術もしくは放射線療法を適用すること推奨する。また、T1,T2では切除術や放射線療法のどちらも同等の効果が得られる。喉頭癌T3,T4においても、喉頭温存手術、化学放射線治療、放射線治療単独のいずれも、後の救済手術を選択肢として残すならば、喉頭温存療法の提案が可能である。ただし治療法の選択は、患者因子、その施設での専門技能、適切なリハビリテーションやサポート体制の有無による。」とあります。

治療前に、まず考えるべきこと

すべての患者は、治療を行う前に喉頭の機能を温存する治療に適しているかどうかを評価すべきです。また、再発時の対応を、可能な限り初回治療時に検討しておくべきです。

局所再発に対する治療方法のガイドラインはない

局所再発（つまり、治療後に再びのどに癌が再発すること）の治療方法については、専門家の間でも意見が分かれており、明確なガイドラインはありません。一般的に、再発時の治療は非常に難しいですが、初回治 療の内容によっても治療方法が異なります。

喉頭温存療法について

近年、本邦やドイツ、フランス、米国をはじめとする各国で、さまざまな喉頭機能を温存する治療が行われております。

喉頭の機能を温存する治療として、大きく喉頭機能温存手術と放射線治療の二つに分けられます。喉頭機能温存手術は、実は非常に多岐にわたりますが、アプローチ方法や摘出範囲、再建方法などから、つぎの３つに分類することが出来ます。

これらを当院での実際の症例を紹介しながらひとつずつ説明します。

1-1 外切開による喉頭部分切除術

我が国では1960年代から行われています。他の喉頭機能温存手術の適応が増えたため、本術式は最近では相対的に減少しています。この手術は一時的に気管切開が必要ですが、1〜2週間程度で閉鎖可能で、入院期間は3週間程度です。通常、局所再発時には喉頭全摘術、もしくは喉頭亜全摘術が行われます。放射線治療がまだ行われていなければ、それも選択肢として考慮されるでしょう。

1-2 喉頭亜全摘術

フランスのLaccourreye 教授が発表し、1990年代後半に米国を中心に普及した術式です。正式名称はsupracricoid laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy (CHEP)、あるいはsupracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy (CHP) です。我々のグループは2000年よりCHEPを導入しています。両側声帯、仮声帯、甲状軟骨、症例によっては一側の披裂軟骨や喉頭蓋を摘出します。一時的に気管切開を行いますが、喉頭全摘術と違い、気管切開孔を閉鎖することできるのが特徴で、発声、摂食も可能です。嚥下リハビリテーションを含めた術後の治療期間は最も長く、2ヶ月程度入院します。最近は北里大学医学部耳鼻咽喉科講師中山明仁先生の御指導のもと、一度退院して傷の状態が落ち着いてから3週間程度再入院し、嚥下リハビリテーションを行っています。局所再発はまれですが、再発時は通常、喉頭全摘術が行われます。

1-3 経口的喉頭部分切除術

ドイツのSteinerのグループは、大きな腫瘍に対しても内腔からの経口的摘出を可能にする術式を行っております。彼らの術式は頸部を切開しないので体に対する負担が少なく、通常は気管切開を行いません。彼らは最近進行した喉頭癌に対する長期治療成績を発表しましたが²⁾、従来の手術や化学放射線治療と比較しても遜色ない治療成績が得られていて、現在世界的に広がりはじめています。局所再発時にもこの術式を行うことができることが最大の特徴といえます。喉頭全摘術、喉頭亜全摘術や放射線治療も救済手術として選ぶことが出来ます。この手術の入院期間は２週間程度です。術後出血に注意する必要があります。

手術の技術が必要なことは当然ですが、経口的切除に必要な医療器具がなければ手術自体が不可能です。設備上の制約のため、経口的部分切除術は限られた施設で施行しています。当院は平成16年に手術用顕微鏡に装着可能なルミナス製高性能CO2レーザーを導入し、平成18年には経口的切除に適したWeerda型喉頭鏡を導入しました。その後ハイビジョン内視鏡やNBI内視鏡の導入を経て、平成25年にはFK-WOリトラクター（拡張型喉頭鏡）、先端弯局型硬性内視鏡を導入しました。外科で用いている各種腹腔鏡用鉗子を手術支援器具として用いることで、現在は中咽頭癌、下咽頭癌に対しても経口的腫瘍切除を行っています。

術翌日から摂食嚥下リハビリテーションを開始します。
当院では初回手術の半年以内に2泊3日で検査入院し、再発の有無を調べています。小さな再発であれば、その時に腫瘍切除に切り替えることもあります。2～3ヶ月毎に、5年間経過観察のために通院します。
経口的喉頭部分切除術の実際については本術式における本邦の第一人者である防衛医科大学耳鼻咽喉科学講座塩谷彰浩教授のグループに協力いただいています。

2 化学放射線治療

化学療法と放射線治療を同時に施行する方法です。化学放射線治療に関する大規模な研究（RTOG 91-11研究³⁾）が行われ、現在この治療法の有用性が広く認識され、多くの施設でこの治療が行われています。「手術をしてもしなくても同等の成績なら、手術をしないで治療できるに越したことはない」という患者の声は少なくありません。この治療の最大の利点は手術を行わないことです（頸部郭清術を除く）。入院期間は2ヶ月程度です。投与する薬剤によっては通院治療も可能です。

治療後の口内乾燥、味覚障害から摂食障害、なかには呼吸困難が生じることがあります。また粘膜の色調が変化し、治療後の再発の有無が難しいことや、再発時の治療が困難となる、などの問題があります。再発時には、通常は喉頭全摘術が行われます。照射後の手術は、傷の治りが悪く、また食事が食べられない、といった合併症が問題となります。なかには思わぬ大手術になることもあります。放射線によって喉頭壊死を生じることがあり、その場合治療に半年近くかかることもあります。

喉頭癌に対する治療方針

院における喉頭癌に対する治療方針を簡単にまとめると、以下のようになります。

腫瘍の進展範囲や大きさ、リンパ節転移の有無、年齢、職業、優先度、全身状態、重複癌の有無などをもとに患者やご家族に最も適した治療方法を提示し、十分相談のうえ治療方針を決定します。